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探究慢性淋巴细胞白血病患者髓系克隆性造血的全貌：生存、治疗毒性及Richter综合征风险的综合影响
本研究系统分析了在慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者髓系区室中克隆性造血（CH）的临床与生物学意义。研究发现，CH在CLL患者中相当普遍，尤其是TET2基因突变与更短的总生存期（OS）独立相关，ASXL1突变则显著增加Richter综合征（RT）风险。研究还揭示了CH对不同治疗方案（如化疗与靶向治疗）的差异反应，及其与治疗毒性（如BCL2抑制剂相关的严重中性粒细胞减少症）的相关性。此外，CH通过影响T细胞表型（如降低TOX表达）重塑了CLL患者的免疫微环境。该研究为理解CH如何影响CLL的疾病进程、治疗选择及患者管理提供了重要见解。
克隆性造血（CH）通常指在健康个体中，造血干细胞及其后代因髓系肿瘤相关基因发生体细胞驱动突变而发生的克隆性扩增。其发生率随年龄增长而升高，并与总体死亡率增加、心血管疾病风险升高，尤其是髓系血癌风险升高相关。慢性淋巴细胞白血病（CLL）作为最常见的成人白血病，主要影响老年人，是研究CH在疾病预后、演变和治疗中作用的理想模型。Kaiyun官网 登录入口CLL与免疫改变相关，CH影响免疫调节基因可能进一步影响该白血病的免疫细胞活性。
本研究在一个由488例连续新诊断的CLL患者组成的队列中，通过分析粒细胞基因组DNA（gDNA）来评估其髓系区室中的CH。使用涵盖28个CH常见突变基因的面板进行CAPP-seq测序。此外，研究还采用了荧光激活细胞分选（FACS）分离不同外周血细胞区室，Kaiyun官网 登录入口并运用Tapestri平台进行单细胞DNA测序，以及Singleron GEXSCOPE试剂盒进行单细胞RNA测序（scRNA-seq），以在单细胞水平上解析CH的分布和影响。
通过对粒细胞gDNA的分析，在231例（47.3%）患者中至少检测到一种CH突变。最常见的突变基因为DNMT3A（129例，26.4%），其次是TET2（74例，15.2%）、ASXL1（15例，3.1%）、TP53（13例，2.7%）和PPM1D（11例，2.3%）。在CLL诊断时，CH与年龄较大显著相关。大多数DNMT3A变异为非同义变异（52.3%），而TET2和ASXL1变异多为截断事件，分别占65.1%和100%。
通过细胞分选和单细胞DNA测序证实，CH突变（包括CH相关的TP53突变）局限于髓单核细胞区室，在CLL细胞中不存在。然而，部分DNMT3A和TET2突变也出现在T细胞区室，证实了某些CH变异可能存在淋系-单核细胞偏斜。
总体上，存在至少一种CH突变与较短的总生存期（OS）显著相关。具体而言，TET2突变与较短的OS独立相关，在调整了年龄、IGHV状态和TP53状态后，风险比（HR）为1.53。即使将分析限制在从未接受过治疗或仅接受过生物制剂治疗的患者中，TET2突变仍能独立预测较短的OS（HR 1.87）。然而，CH的存在（包括各特定基因突变）与Binet A期CLL患者的至首次治疗时间（TTFT）缩短无关，表明CH并未促进未治疗CLL的生长。
CH的存在使得继发血液恶性肿瘤（不包括RT）的风险更高。这种风险增加仅在先前接受过化疗免疫治疗（CIT）的患者中显著存在，而在从未接受过治疗或仅接受过无化疗方案治疗的患者中则未观察到。
对治疗前后患者的连续样本分析表明，化疗免疫治疗显著促进了CH克隆的扩增，其变异等位基因频率（VAF）中位数从1.13%显著上升至2.85%。相反，持续使用布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi）或固定疗程的BCL2抑制剂（BCL2i，如Venetoclax）治疗后，CH克隆的VAF并未显著增加。
在接受Venetoclax为基础方案治疗的患者中，非DNMT3A-only-CH突变（主要是TET2变异）与发生≥3级中性粒细胞减少症的风险显著升高相关（82.4% vs 30.8%）。然而，在接受BTKi治疗的患者中，CH的存在与心房颤动（房颤）风险的增加没有显著关联。
单细胞RNA测序分析显示，与CH-患者相比，CH+患者的T细胞显示出T细胞活化途径上调、促炎症状态增强的迹象。具体表现为JUN、FOS、CCL3、CCL4等基因表达增加，同时T细胞衰竭的主调控因子TOX表达下调。血浆细胞因子分析也证实，CH+患者的CCL3（MIP-1α）和CCL4（MIP-1β）水平显著升高。
在CLL诊断时评估不同CH突变对RT风险的影响发现，ASXL1突变与较高的RT风险独立相关。12年时，携带ASXL1 CH突变患者的RT风险为43.5%，而野生型患者为5.4%（HR 11.2）。对两名后续发展为RT的患者进行的单细胞DNA测序分析显示，在CLL期和Richter细胞中均存在相同的CH突变（ASXL1或TET2），提示在RT病例中，CH可能与CLL及转化细胞存在共同的克隆起源。
本研究首次在CLL患者的髓系区室中系统研究了CH的作用。结果显示CH在CLL中相当常见，不仅影响患者生存和RT风险，还可能导致靶向治疗时的特定毒性（如Venetoclax相关的严重中性粒细胞减少）。研究还强调了准确区分CLL相关与CH相关的TP53突变对于临床诊疗决策（如根据ESMO和NCCN指南选择治疗方案）的重要性。此外，CH通过下调TOX、上调促炎信号，塑造了一个更具活性和炎症性的T细胞环境，这为CH可能作为CLL患者接受CAR-T细胞或双特异性抗体等新型免疫疗法疗效预测的生物标志物提供了理论基础。总之，CH深刻影响着CLL的疾病进程、治疗反应及免疫微环境。
